心力衰竭（簡稱“心衰”）被稱為“心臟疾病最后的戰(zhàn)場”，是高血壓、冠心病、風心病、心肌病、先心病等各種心血管疾病的末期階段，其五年死亡率高達50%。同時，心衰中晚期或急性惡化時，可引起機體其他器官的功能障礙，尤其是腎功能。當心衰和腎臟損害共存、互為因果并相互作用后，引發(fā)心腎綜合征時，臨床表現(xiàn)、診療過程都變得更加復雜，不僅提倡診斷一體化，而且治療上需要兼顧到對兩個器官的保護。
長期以來，臨床常通過患者癥狀體征、胸片及心臟彩超、血液動力學監(jiān)測超聲等方法診斷心衰，或敏感性、特異性不佳，或受主觀因素影響太大。醫(yī)生亟需更準確的檢測手段幫助實現(xiàn)心衰患者早期診斷，及時做出臨床治療決策，提高患者生存質(zhì)量。近年來，生物標志物B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP），在急慢性心衰患者臨床診斷、危險分層、預后評估和療效監(jiān)測方面的應(yīng)用日益廣泛。
NT-proBNP有效改善急慢性心衰患者管理
NT-proBNP和BNP臨床應(yīng)用價值相似，二者都是在心臟受到壓力負荷下釋放的產(chǎn)物，其水平可用來反映心肌功能和損害程度，與心衰嚴重程度相關(guān)，是臨床應(yīng)用最多的心衰生物標志物。相較而言， BNP的半衰期僅20分鐘，而NT-proBNP雖無生物學活性，但半衰期長達60-120分鐘，且血液中NT-proBNP含量約為BNP的16-20倍。同時，NT-proBNP在個體內(nèi)變異小，幾乎無晝夜變化；而且在血清與血漿中穩(wěn)定性良好，室溫下可穩(wěn)定3天以上，采血體位對樣本結(jié)果無明顯影響，且其檢測結(jié)果不受重組BNP等藥物干擾。因此，NT-proBNP更易于檢測、更靈敏，是臨床上更為理想的心衰標志物。
NT-proBNP在急性心衰（AHF）和慢性心衰（CHF）患者的臨床診斷、危險分層、預后評估、療效監(jiān)測中均具有重要價值。2014版《中國心力衰竭診斷和治療指南》（以下簡稱《指南》）指出，NT-proBNP有助于AHF的診斷和鑒別診斷（I級，A類），推薦以NT-proBNP <300 pg/mL作為排除AHF的截點，同時建議根據(jù)年齡和腎功能不全進行分層，將50 歲以下成人血漿NT-proBNP濃度＞450 pg/mL、50-75 歲＞900 pg/mL、75 歲以上＞1,800 pg/mL、腎功能不全時>1,200pg/ml作為確認AHF的截斷值。其中，患者NT-proBNP>10,000pg/mL表明很可能為嚴重的AHF，需入院嚴密監(jiān)測；對于NT-proBNP>300 pg/mL，但低于年齡分層的確認截斷值的疑似AHF患者不能明確診斷，稱之為“灰區(qū)”，此部分患者需結(jié)合臨床癥狀適當診斷和治療。
通過連續(xù)監(jiān)測心衰患者住院期間的NT-proBNP變化，還可反映患者的治療效果和預后。治療后，如NT-proBNP水平顯著升高、居高不下或降幅小于30%，預示著患者治療效果不佳，心衰再住院和死亡風險增加；而當NT-proBNP維持在低水平、或降幅大于30%時，則表示患者治療效果和預后良好。”
NT-proBNP檢測結(jié)果可指導心衰診療
標本采集、標本儲存、治療藥物影響、系統(tǒng)分析精密度，以及年齡、性別、體重指數(shù)、腎功能、飲食習慣、心率變化、女性月經(jīng)周期和激素替代治療等都會影響體內(nèi)NT-proBNP水平。要最大程度地發(fā)揮NT-proBNP在心血管疾病，尤其是心衰臨床診斷、預后評估、療效判斷中的作用，科學解讀檢測結(jié)果至關(guān)重要。
根據(jù)國外健康人群參考范圍研究，女性NT-proBNP數(shù)值明顯高于同年齡組男性；隨著年齡增加，NT-proBNP水平也隨之升高；肥胖人群NT-proBNP數(shù)值偏低。在國內(nèi)，一項由復旦大學附屬中山醫(yī)院和復旦大學附屬華山醫(yī)院開展的對587例上海地區(qū)表觀健康人群NT-proBNP檢測值的研究表明，中國人群在各個年齡和性別組的檢測數(shù)據(jù)普遍低于國外參考數(shù)據(jù)，且患者65歲開始NT-proBNP水平顯著增高。教授表示：“雖然適用于中國人群的NT-proBNP臨床截斷值仍待進一步臨床研究，但目前國外診斷截斷值仍具有較好的診斷參考意義。”
此外，需要強調(diào)的是，腎臟清除能力下降會使NT-proBNP水平增高，慢性腎臟病的發(fā)生也會對NT-proBNP水平造成影響。因此，在心衰伴有慢性腎臟病時，臨床上需對診斷的截斷值進行相應(yīng)調(diào)整。慢性腎臟病4期后，診斷急性心衰的截斷值需要上調(diào)30%-50%。駱雷鳴教授指出：“作為一個整合型的標志物，NT-proBNP既反映心功能也反映腎功能，但它與心功能的關(guān)聯(lián)更為密切。治療過程中，NT-proBNP水平下降是心衰治療成功的關(guān)鍵，而當心衰合并慢性腎臟病治療時，治療過程中不僅需要關(guān)注血漿NT-proBNP的變化，還需要同時注意更精確反映腎臟功能變化的指標，如尿量、血漿肌酐、血漿胱抑素C等，在血漿NT-proBNP下降的過程中，伴隨腎功能改善；若血漿NT-proBNP下降，但腎功能惡化，則需要考慮是否因治療不當而導致了腎臟的灌注不足，如血壓過低、容量不足等，也是不良預后的重要預測指標。”
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